B. Triệu chứng lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng:
a. Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu của suy hô hấp, khó thở, cảm giác lạnh... bên cạnh các dấu hiệu kinh điển của NMCT.
b. Bệnh nhân sốc tim có các dấu hiệu trầm trọng hơn nh khó thở nhiều, tiểu ít, rét run, rối loạn tâm thần…
2. Triệu chứng thực thể:
a. Hạ huyết áp do giảm cung l ợng tim, giảm thể tích tuần hoàn.
B. Ứ trệ tuần hoàn phổi, với ran ở phổi.
c. Giảm t ới máu ngoại vi: da lạnh, đầu chi lạnh, vã mồ hôi.
d. Nghe tim: thấy nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi..
3. Nguyên nhân dễ dẫn đến sốc tim ở bệnh nhân NMCT cấp:
a. NMCT diện rộng.
b. Nhồi máu thất phải diện rộng.
c. Vỡ thành thất.
d. Hở van hai lá cấp.
E. Ép tim cấp có kèm hoặc không kèm vỡ thành tim.
C. Các xét nghiệm thăm dò
1. Xét nghiệm máu: Tăng acid lactic trong máu, tăng creatinin và thiếu ôxy máu động mạch.
2. Xquang tim phổi: thấy hình ảnh ứ huyết phổi các mức độ.
3. Điện tâm đồ (ĐTĐ): th ờng chỉ ra dấu hiệu của NMCT lan rộng. Có thể thấy hình ảnh ST chênh xuống (do thiếu máu cơ tim) lan rộng ở nhiều chuyển đạo. Nếu ĐTĐ không biến động đặc hiệu khi sốc tim thì phải nghĩ tới nguyên nhân khác gây sốc tim nh tách thành ĐMC hoặc các biến chứng cơ học trầm trọng của NMCT cấp.
4. Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ lan rộng của vùng nhồi máu, chức năng thất và tìm hiểu thêm các biến chứng có thể gây ra sốc tim.
5. Các thăm dò chảy máu: giúp theo dõi về huyết động chính xác. Th ờng thì nên đặt một ống thông Swan Ganz để theo dõi áp lực động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít cũng nh­ cung l ợng tim (xem thêm phần sốc tim).
D. Điều trị
1. Các u tiên trong điều trị: Nếu bệnh nhân có sốc tim nên đặt bóng ng ợc dòng trong ĐMC (IABP) tr ớc nếu có thể, sau đó tìm cách giải quyết nguyên nhân và các biện pháp điều trị nội khoa thích hợp.
2. Các thuốc:
a. Các thuốc giãn mạch đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong điều trị bệnh nhân suy tim trái sau NMCT. Cần theo dõi huyết áp chặt chẽ khi cho các thuốc giãn mạch.
b. Nitroglycerin dạng truyền tĩnh mạch là thuốc nên đ ợc lựa chọn hàng đầu. Liều dùng bắt đầu từ 10 – 20 mcg/phút và có thể tăng mỗi 10 mcg/phút sau vài phút tuỳ theo đáp ứng và huyết áp. Nên điều chỉnh sao cho huyết áp trung bình động mạch khoảng 70 mmHg.
c. Nitropruside có thể thêm vào để có tác dụng làm giảm hậu gánh vì nếu dùng Nitroglycerin một mình chủ yếu làm giảm tiền gánh do giãn hệ tĩnh mạch. Nitroprusside đ ợc dùng bắt đầu bằng liều 0,3-5 mcg/kg/phút và chỉnh liều theo huyết áp động mạch.
d. Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) cải thiện đ ợc chức năng thất trái ở bệnh nhân sau NMCT. ƯCMC nên đ ợc cho sớm trong NMCT nếu huyết áp không thấp quá. Chú ý tác dụng gây tụt áp liều đầu của ƯCMC, do vậy nên cho bệnh nhân dạng truyền TM với liều bắt đầu thấp và không dùng khi có sốc tim.
e. Thuốc lợi tiểu có tác dụng tốt ở những bệnh nhân có phù phổi sau NMCT. Furosemide là thuốc nên đ ợc lựa chọn.
f. Digitalis trợ tim không nên cho rộng rãi trong NMCT, nh ng có tác dụng tốt ở bệnh nhân suy tim trái nhiều kèm rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ hoặc các thuốc khác điều trị suy tim kém hiệu quả.
g. Các thuốc giống giao cảm (Dopamine và Dobutamine) đ ợc chỉ định cho những bệnh nhân suy tim nặng có tụt áp hoặc sốc tim.
h. Thuốc vận mạch khác (Norepinephrine) có thể phải dùng khi cần thiết để duy trì huyết áp trong sốc tim (xem bài sốc tim).
3. Điều trị can thiệp động mạch vành:
a. Đặt ngay bóng bơm ng ợc dòng động mạch chủ nếu có thể ở bệnh nhân sốc tim. Biện pháp này rất hữu ích giúp làm giảm hậu gánh, tăng cung l ợng tim, giảm nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim.
b. Can thiệp động mạch vành tức thì giúp cải thiện đ ợc tiên l ợng ở những bệnh nhân đã có sốc tim đặc biệt ở ng ời không quá già.
4. Phẫu thuật:
a. Phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành trong sốc tim ở bệnh nhân NMCT đ ợc chỉ định ở những bệnh nhân bị bệnh nhiều ĐMV, hoặc tổn th ơng thân chung ĐMV trái mà không thích hợp cho can thiệp ĐMV.
b. Có khi phẫu thuật đ ợc chỉ định để cấy ghép những thiết bị hỗ trợ thất trong khi chờ ghép tim.
IV. Nhồi máu cơ tim thất phải
Rối loạn chức năng thất phải nhẹ th ờng gặp ở những bệnh nhân bị NMCT vùng sau d ới, tuy nhiên có khoảng 10% số bệnh nhân này có suy thất phải cấp và điều trị cần chú ý một số đặc điểm khác biệt.
A. Giải phẫu bệnh
Thành thất phải bình th ờng mỏng hơn và ít nhu cầu tiêu thụ ôxy hơn buồng thất trái, do vậy thông th ờng thì thất phải có thể chịu đựng và hồi phục sau khi đ ợc điều trị kịp thời. Việc suy chức năng thất phải nặng xảy ra phụ thuộc vào mức độ tắc nhánh động mạch vành nuôi d ỡng thất phải và mức độ tuần hoàn bàng hệ từ bên trái sang khi nhánh nuôi thất phải bị tắc (nhánh này thông th ờng bắt nguồn từ động mạch vành bên phải).
B. Triệu chứng lâm sàng
1. Bệnh nhân NMCT thất phải th ờng có triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn ngoại vi nh ng không khó thở.
2. Bệnh nhân có suy thất phải nặng có thể có biểu hiện của giảm cung l ợng tim nặng nh rét run, chân tay lạnh, rối loạn tâm thần, huyết áp tụt và thiểu niệu.
3. Thăm khám thực thể ở bệnh nhân NMCT thất phải th ờng thấy tĩnh mạch cổ nổi, gan to, huyết áp thấp nh ng phổi không có ran. Dấu hiệu Kussmaul (tĩnh mạch cổ nổi to hơn trong thời kỳ hít vào) là khá đặc hiệu và báo hiệu có suy thất phải nặng.
C. Các xét nghiệm chẩn đoán
1. Điện tâm đồ: th ờng cho thấy hình ảnh NMCT vùng sau d ới kèm theo ST chênh lên ở V1 và đặc biệt là V3R và V4R.
2. Xquang tim phổi: không có dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn phổi.
3. Siêu âm tim: là một thăm dò có giá trị trong NMCT thất phải. Trên siêu âm tim th ờng cho thấy hình ảnh thất phải giãn, suy chức năng thất phải, rối loạn vận động vùng sau d ới, và đặc biệt giúp loại trừ tràn dịch màng tim gây ép thất phải (dễ nhầm với NMCT thất phải).
4. Các thông số về huyết động trên thăm dò chảy máu cho thấy tăng áp lực của nhĩ phải nh ng không tăng áp lực mao mạch phổi bít (PCWP). NMCT thất phải cũng làm giảm cung l ợng tim do giảm l ợng máu về thất trái. Khi áp lực nhĩ phải trên 10 mmHg và tỷ lệ áp lực nhĩ phải/PCWP trên 0,8 là một dấu hiệu huyết động quan trọng gợi ý NMCT thất phải.
D. Điều trị
1. Điều trị nội khoa:
a. Truyền đủ dịch là một biện pháp quan trọng hàng đầu vì trong NMCT thất phải có sự giảm cung l ợng tim do giảm thể tích đổ đầy thất trái. Một số bệnh nhân nặng cần cho truyền tới 1 lít dịch trong giờ đầu. Khi truyền dịch cần phải theo dõi chặt chẽ các thông số huyết động vì nếu truyền quá nhiều dịch đôi khi lại dẫn đến suy giảm chức năng thất trái (hiện t ợng này là do vách liên thất bị ép quá về phía thất trái gây giảm cung l ợng tim). Mục tiêu điều trị là đ a áp lực tĩnh mạch trung tâm đến khoảng 15 mmHg.
b. Thuốc tăng co bóp cơ tim: Khi truyền dịch vẫn không đủ làm tăng cung l ợng tim thì có chỉ định dùng các thuốc tăng co bóp cơm tim. Dobutamine là thuốc đ ợc lựa chọn hàng đầu làm tăng cung l ợng tim và phân số tống máu của thất phải.
c. Một l u ý rất quan trọng là không đ ợc dùng các thuốc giãn mạch (Nitrates, ức chế men chuyển...) và lợi tiểu khi có suy thất phải vì các thuốc này càng làm giảm cung l ợng tim.
2. Điều trị can thiệp:
a. Nong hoặc đặt Stent động mạch vành sớm sẽ giúp cải thiện rõ rệt tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT thất phải. Việc tái t ới máu ĐMV thất phải giúp cải thiện chức năng thất phải.
b. Một số tr ờng hợp NMCT thất phải th ờng kèm theo nhịp chậm hoặc bloc nhĩ thất cấp III cần đ ợc đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm và đại đa số phục hồi tốt sau khi đã can thiệp tốt ĐMV.
c. Một số tr ờng hợp huyết áp thấp quá có thể cần phải đặt bóng bơm ng ợc dòng động mạch chủ.
3. Phẫu thuật:
a. Một số tr ờng hợp mà tình trạng sốc tim kéo dài không đáp ứng các biện pháp điều trị thông th ờng có thể có chỉ định mổ cắt màng ngoài tim.
b. Phẫu thuật cấy thiết bị hỗ trợ tim khi tình trạng sốc tim quá nặng.
c. Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp khi tổn th ơng không thể can thiệp đ ợc hoặc khi can thiệp có biến chứng hoặc khi có các biến chứng cơ học.
V. Đau ngực tái phát sau NMCT
Biến chứng thiếu máu cơ tim (đau ngực) xảy ra sau NMCT cấp có thể do vùng tổn th ơng lan rộng, thiếu máu cơ tim tái phát, tái NMCT...
A. Vùng tổn th ơng lan rộng: Bệnh nhân vẫn đau ngực liên tục hoặc tái phát, trên điện tâm đồ có thay đổi mới (chênh hơn và lan rộng), men tim vẫn tăng kéo dài. Thăm dò siêu âm tim hoặc phóng xạ đồ giúp xác định đ ợc vùng cơ tim tổn th ơng.
B. Thiếu máu cơ tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực sau giai đoạn cấp từ vài giờ đến 30 ngày với sự thay đổi trên điện tim chứng tỏ có thiếu máu cơ tim. Thiếu máu cơ tim tái phát th ờng hay xảy ra hơn ở bệnh nhân NMCT không có sóng Q. Đau ngực tái phát sau NMCT th ờng có tiên l ợng xấu và cơ chế bệnh sinh đ ợc coi nh là đau thắt ngực không ổn định. Việc điều trị do đó đ ợc coi nh là điều trị đau thắt ngực không ổn định.
C. Nhồi máu cơ tim tái phát: Bệnh nhân đau ngực lại với thay đổi mới điện tim đồ và men tim. Nếu bệnh nhân nhồi máu lại sau khi đã dùng thuốc tiêu huyết khối cần tiến hành can thiệp động mạch vành ngay.
Vấn đề điều trị: Cần chỉ định chụp và can thiệp ĐMV sớm ở các bệnh nhân này. Các thuốc Heparin, Aspirin, Nitrates, chẹn Beta giao cảm cần đ ợc cho một cách tích cực hơn.
VI. Các biến chứng tắc mạch
Các biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân NMCT cấp xảy ra trong khoảng 20% số bệnh nhân. Những bệnh nhân bị NMCT tr ớc rộng là có nguy cơ cao dễ bị biến chứng này.
A. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất là của tai biến mạch não, một số bệnh nhân bị tắc mạch chi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo… Hầu hết các tai biến tắc mạch th ờng xảy ra trong 10 ngày đầu của NMCT cấp. Đối với những bệnh nhân nằm bất động lâu, có thể có các biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi d ới và tắc mạch phổi. Tuỳ theo thể bệnh mà có các triệu chứng t­ơng ứng trên lâm sàng.
B. Điều trị
1. Truyền Heparin tĩnh mạch liên tục trong 3-4 ngày sao cho thời gian aPTT ở khoảng 50-65 giây.
2. Với những bệnh nhân bị NMCT thành tr ớc mà có dấu hiệu huyết khối bám thành cần cho thuốc chống đông đ ờng uống (kháng vitamin K) ít nhất trong 3 tháng, gối đầu với Heparin.
3. Heparin trọng l ợng phân tử thấp có tác dụng phòng ngừa tốt huyết khối tĩnh mạch chi d ới và nhồi máu phổi đối với những bệnh nhân nằm lâu.
VII. Biến chứng viêm màng ngoài tim
A. Viêm màng ngoài tim cấp
1. Triệu chứng lâm sàng:
a. Biến chứng viêm màng ngoài tim cấp xảy ra ở khoảng 10% số bệnh nhân NMCT cấp và là một trong những nguyên nhân gây đau ngực. Biến chứng này th ờng xảy ra trong vòng 24-96 giờ sau NMCT cấp.
b. Viêm màng ngoài tim cấp th ờng xảy ra ở bệnh nhân có NMCT xuyên thành. Một số không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ nghe thấy tiếng cọ màng tim.
c. Đa số các bệnh nhân th ờng có dấu hiệu đau ngực kéo dài và cảm giác rát bỏng. Đau ngực tăng lên khi bệnh nhân ngồi và cúi ra phía tr ớc hoặc hít thở sâu, ho hay nuốt. Đau th ờng không lan và quanh quẩn tr ớc ngực.
d. Nghe tim cho thấy dấu hiệu quan trọng nhất là tiếng cọ màng ngoài tim. Một số tr ờng hợp có thể không thấy tiếng cọ này. Tiếng cọ màng tim th ờng nghe rõ nhất ở cạnh ức trái vùng thấp. Tiếng cọ màng tim tiến triển theo thời gian, giảm hoặc mất đi khi l ợng dịch màng tim nhiều.
e. Cơ chế của viêm màng ngoài tim cấp là do phản ứng viêm vùng màng tim t ơng ứng với vùng bị nhồi máu. Sự tiến triển của phản ứng viêm có thể liên quan đến mức độ và diện rộng của NMCT.
2. Các xét nghiệm chẩn đoán:
a. Điện tâm đồ: là một thăm dò có giá trị trong chẩn đoán viêm màng tim cấp. Tuy nhiên khi bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim cấp sau NMCT cấp thì các dấu hiệu viêm màng ngoài tim có thể bị che lấp mất. Nhìn chung, dấu hiệu đặc hiệu của viêm màng ngoài tim trên ĐTĐ là đoạn ST chênh lên đồng h ớng ở các chuyển đạo và kiểu chênh lên hình yên ngựa. Các dấu hiệu thay đổi đoạn ST cũng thay đổi theo thời gian, đầu tiên là ST và T chênh lên, sau đó T dẹt rồi ST về đ ờng đẳng điện và sóng T thì âm rồi cũng d ơng trở lại.
b. Xquang tim phổi: ít có giá trị chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp.
c. Siêu âm tim: có thể cho thấy dịch màng ngoài tim, nh ng cũng không thể hoàn toàn loại trừ chẩn đoán đ ợc.
3. Điều trị:
a. Aspirin là thuốc đ ợc lựa chọn với liều khoảng 2,5g đến 4g trong một ngày chia làm 4-6 lần.
b. Các thuốc giảm viêm chống đau không steroid và steroid không nên dùng để điều trị trong tr ờng hợp này vì nó có thể ảnh h ởng quá trình liền sẹo của cơ tim và làm lan rộng vùng nhồi máu một cách âm thầm. Một số bệnh nhân mà có đau ngực tái phát nhiều không đáp ứng với Aspirin thì có thể cho Colchicine.
B. Hội chứng Dressler
Hội chứng Dressler (viêm màng ngoài tim muộn) xảy ra ở khoảng 1-3% số bệnh nhân NMCT. Hội chứng này th ờng xảy ra sau từ 1-8 tuần sau NMCT cấp. Hiện cơ chế bệnh sinh của bệnh ch a đ ợc rõ hoàn toàn, nh ng ng ời ta thấy có nhiều bằng chứng liên quan đến cơ chế tự miễn dịch của cơ thể.
Bệnh nhân th ờng có biểu hiện đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim, có thể sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tốc độ lắng máu tăng. Nghe tim có tiếng cọ màng ngoài tim. Siêu âm tim cho thấy có dịch màng ngoài tim.
Về điều trị thì giống nh trong điều trị viêm màng tim cấp sau NMCT. Tuy nhiên, nếu sau quá 4 tuần của NMCT thì có thể cho bệnh nhân đ ợc các thuốc kháng viêm không phải steroid thậm chí có thể cho cả steroid.
Thực hành BỆNH TIM MẠCH NGUYỄN LÂN VIỆT (Chủ biên)

Tài liệu tham khảo
1. Chatterjee K. Complications of acute myocardial infarction. Curr Probi Cardiol 1993;18:1-79.
2. Mukherjee D. Complications of myocardial infarction. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott Raven, 2000.
3. O'Donnell L. Complications of MI beyond the acute stage. Am J Nurs 1996;96:25-31.
4. Reeder GS. Identification and treatment of complications of myocardial infarction. Mayo Clin Proc 1995;70:SS0-884.
5. Subramaniam PN. Complications of acute myocardial infarction. Postgrad Med 1994;95:143-145.