BIẾN CHỨNG NHỒI MÁU CƠ TIM
Bệnh nhân NMCT th ờng chết chủ yếu là do các biến chứng cấp và nếu qua khỏi giai đoạn cấp cũng th ờng để lại một số biến chứng đôi khi rất nặng nếu không đ ợc điều trị một cách thoả đáng. Các biến chứng của NMCT rất phong phú và có thể chia làm các nhóm: biến chứng cơ học, biến chứng rối loạn nhịp, biến chứng thiếu máu cơ tim, tắc mạch…

I. Biến chứng cơ học
Các biến chứng cơ học có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân là: thông liên thất, hở van hai lá cấp do đứt dây chằng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim...
A. Thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất
1. Triệu chứng lâm sàng:
a. TLT xảy ra ở khoảng 0,5 – 2% số bệnh nhân NMCT cấp. Tỷ lệ gặp ngang nhau giữa các nhóm NMCT phía tr ớc và sau d ới. TLT th ờng xảy ra ở những bệnh nhân bị NMCT diện rộng, tắc một mạch mà tuần hoàn bàng hệ kém. TLT có thể xảy ra sớm ngay sau 24 giờ của NMCT nh ng th ờng xảy ra sau khoảng 3-7 ngày.
b. Bệnh nhân có biến chứng TLT th ờng có dấu hiệu lâm sàng nặng nề hơn. Các bệnh cảnh lâm sàng nh đau ngực tăng, phù phổi cấp, tụt huyết áp, sốc tim có thể xảy ra đột ngột trong qua trình đang diễn biến bình th ờng của bệnh.
c. Khi nghe tim thấy một tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện vùng tr ớc tim, tiếng thổi rõ nhất ở phía thấp bên trái x ơng ức. Khi bệnh nhân có lỗ thủng lớn ở vách liên thất và tình trạng suy tim nặng thì có thể không nghe thấy tiếng thổi nữa.
d. Cần phân biệt với hở van hai lá hoặc hở van ba lá.
2. Giải phẫu bệnh:
Lỗ TLT là hậu quả của lỗ thủng vùng cơ tim bị hoại tử do NMCT và xảy ra chỗ ranh giới giữa vùng không hoại tử và vùng bị nhồi máu. Lỗ này th ờng ở vùng gần mỏm tim đối với những bệnh nhân NMCT vùng tr ớc và vùng vách sau với NMCT phía sau.
3. Các xét nghiệm chẩn đoán:
a. Điện tâm đồ: có thể thấy bất th ờng về dẫn truyền ở nút nhĩ thất hoặc đ ờng dẫn truyền từ nhĩ xuống thất.
b. Siêu âm tim: là thăm dò có giá trị trong chẩn đoán bệnh đặc biệt là siêu âm màu. Đối với thủng vùng gần mỏm, mặt cắt 4 buồng từ mỏm là mặt cắt tốt nhất để quan sát. Đối với thủng vùng vách sau, mặt cắt trục dọc có lái góc đôi chút hoặc mặt cắt trục dọc d ới mũi ức cho phép đánh giá rõ nhất. Trong một số tr ờng hợp cần phải dùng đến siêu âm qua đuờng thực quản để đánh giá rõ hơn về bản chất th ơng tổn. Siêu âm tim có thể giúp đánh giá đ ợc kích th ớc lỗ thông, mức độ lớn của shunt. Siêu âm tim cũng có thể giúp đánh giá chức năng thất trái và thất phải, từ đó góp phần tiên l ợng bệnh.
c. Thông tim phải: khi có chỉ định chụp ĐMV th ờng nên thông tim phải để đánh giá đ ợc luồng thông và l u l ợng shunt cũng nh áp lực động mạch phổi, cung l ợng tim... giúp có thái độ điều trị và tiên l ợng bệnh tốt hơn.
4. Điều trị:
a. Thái độ: Tỷ lệ tử vong khi có biến chứng TLT đ ợc điều trị nội khoa là khoảng 24% sau 24 giờ, 46% sau 1 tuần và 67-82% sau 2 tháng. Do vậy, cần nhanh chóng xác định và có kế hoạch mổ sớm để đóng lỗ thông ngay khi tình trạng bệnh nhân không đ ợc ổn định.
b. Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa là biện pháp cơ bản và là cầu nối cho điều trị ngoại khoa. Các thuốc giãn mạch làm giảm l u l ợng shunt và làm tăng cung l ợng hệ thống do làm giảm sức cản hệ thống; tuy nhiên, nếu làm giảm sức cản động mạch phổi quá lại dẫn đến làm tăng l u l­ợng shunt. Thuốc th ờng dùng là Nitroprusside truyền TM, bắt đầu bằng liều 0,5-3 mcg/kg/ph và theo dõi huyết áp trung bình ở mức 70-80mmHg.
c. Đặt bóng bơm ng ợc dòng trong động mạch chủ (IABP): là biện pháp nên đ ợc thực hiện càng sớm càng tốt tr ớc khi gửi đi mổ. IABP làm giảm sức cản hệ thống, giảm l u l ợng shunt, tăng t ới máu ĐMV và duy trì đuợc huyết áp động mạch.
d. Phẫu thuật: Là biện pháp lựa chọn mặc dù tình trạng huyết động không đ ợc ổn định. Phẫu thuật ở bệnh nhân có biến chứng TLT làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong so với điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có sốc tim, suy đa phủ tạng, NMCT vùng sau d ới gây lỗ thủng vùng vách sau do kỹ thuật khó khăn hơn nhiều so với vùng mỏm...
B. Hở van hai lá (HoHL) cấp
HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ là một biến chứng nặng nề và báo hiệu tiên l ợng rất xấu trong NMCT. Đứt dây chằng cột cơ th ờng xảy ra trong vòng 2-7 ngày sau NMCT cấp và chiếm tỷ lệ khoảng 1% trong số NMCT cấp.
1. Triệu chứng lâm sàng:
a. HoHL cấp do đứt dây chằng cột cơ th ờng xảy ra ở bệnh nhân bị NMCT cấp thành sau.
b. Nếu tình trạng đứt hoàn toàn một cột cơ gây HoHL cấp sẽ dẫn đến tình trạng sốc tim nhanh chóng hoặc đột tử. Những tr ờng hợp nhẹ hơn có thể biểu hiện bằng khó thở tăng lên nhiều, phù phổi cấp hoặc đi vào sốc tim.
c. Nghe tim: có thể thấy xuất hiện một tiếng thổi tâm thu mới ở vùng mỏm lan lên nách hoặc lên vùng đáy tim. Trong tr ờng hợp NMCT vùng thành sau gây đứt dây chằng sau có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu phía cạnh x ơng ức dễ nhầm lẫn với thông liên thất hoặc hẹp van động mạch chủ. C ờng độ tiếng thổi không có ý nghĩa dự đoán mức độ nặng nhẹ của HoHL. Đôi khi tiếng thổi rất nhẹ hoặc không thấy do bệnh nhân bị suy tim quá mức hoặc giảm cung l ợng tim quá.
d. Chú ý: Đứt dây chằng th ờng xảy ra ở NMCT vùng d ới. NMCT vùng này (tắc nhánh liên thất sau – PDA) gây hoại tử cột cơ phía sau và gây sa van hai lá và HoHL.
2. Các xét nghiệm chẩn đoán:
a. Điện tâm đồ: cho thấy hình ảnh của NMCT cấp th ờng là phía sau d ới.
b. Xquang tim phổi có thể cho thấy hình ảnh của phù phổi tuỳ mức độ. Một số bệnh nhân có hình ảnh phù phổi nhiều ở thuỳ trên phải vì dòng HoHL phụt trực tiếp nhiều về phía tĩnh mạch phổi phải phía trên.
c. Siêu âm Doppler tim: là ph ơng pháp rất có giá trị trong chẩn đoán cũng nh tiên l ợng bệnh.
ã Hình ảnh sa lá van hai lá.
ã Hình ảnh dòng màu của HoHL và cho phép đánh giá mức độ HoHL.
ã Cho phép chẩn đoán phân biệt với tiếng thổi do biến chứng thông liên thất hoặc các biến chứng khác.
ã Giúp đánh giá chức năng tim và áp lực động mạch phổi.
d. Thăm dò huyết động: Thông th ờng đối với những bệnh nhân này cần theo dõi huyết động chặt chẽ bằng một ống thông Swan-Ganz để theo dõi áp lực động mạch phổi, cung l ợng tim và áp lực mao mạch phổi bít (PCW). Trên đ ờng cong áp lực của PCW có thể thấy hình ảnh sóng V cao một cách bất ngờ.
3. Điều trị:
a. Các u tiên trong điều trị: Cần thiết phải phát hiện đ ợc nhanh chóng biến chứng HoHL cấp để kịp thời đối phó. Bệnh nhân cần đ ợc điều trị nội khoa một cách hết sức tích cực và cân nhắc điều trị ngoại khoa sớm nếu có thể.
b. Điều trị nội khoa:
ã Các thuốc giãn mạch đóng vai trò quan trọng. Thuốc đ ợc u tiên dùng là Nitroprusside, thuốc này làm giảm sức cản hệ thống một cách có ý nghĩa, làm giảm phân số hở van hai lá và có thể làm tăng cung l ợng tim. Thuốc này đ ợc dùng bằng đ ờng truyền tĩnh mạch liên tục với liều khởi đầu là 0,5-3 mcg/kg/phút và điều chỉnh theo huyết áp trung bình trong khoảng 70-80 mmHg.
ã Thuốc giãn mạch không nên dùng cho bệnh nhân đã bị tụt huyết áp. Trong tr ờng hợp này, giải pháp tốt nhất là nên đặt bóng bơm ng ợc dòng trong động mạch chủ (IABP). IABP làm giảm hậu gánh của thất trái và tăng l u l ợng đến mạch vành. Sau khi đặt IABP có thể cân nhắc cho tiếp thuốc giãn mạch.
c. Biện pháp can thiệp động mạch vành cấp cứu: Nong ĐMV hoặc đặt Stent cấp cứu làm cải thiện đ ợc tình trạng huyết động và mức độ HoHL ở những bệnh nhân HoHL mới do thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, khi đã bị đứt hẳn cột cơ thì can thiệp ĐMV đơn thuần cũng không cải thiện đ ợc tình trạng bệnh.
d. Điều trị ngoại khoa: Là biện pháp cần đ ợc tiến hành sớm khi có đứt hoàn toàn cột cơ.
ã Tỷ lệ tử vong khi mổ khá cao (20-25% ở các n ớc phát triển) tuy nhiên vẫn là biện pháp hiệu quả nhất và cần đ ợc chỉ định sớm.
ã Nên tiến hành can thiệp ĐMV tr ớc khi tiến hành phẫu thuật can thiệp van hai lá.
ã Có thể tiến hành sửa van hai lá ở những bệnh nhân HoHL mức độ vừa mà không cần phải thay van hai lá.
C. Vỡ thành tự do của tim
1. Triệu chứng lâm sàng:
a. Vỡ thành tự do tim có thể gặp ở khoảng 3% số bệnh nhân NMCT cấp và là một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong đột ngột. Vỡ thành tim cũng chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có NMCT xuyên thành. Những yếu tố nguy cơ dễ xảy ra vỡ thành tim là: tuổi già, nữ giới, tăng huyết áp quá nhiều, NMCT lần đầu và hệ thống mạch vành không phong phú.
b. Triệu chứng của thể cấp: có thể thấy biểu hiện của phân ly điện cơ trên ĐTĐ và đột tử. Một số bệnh nhân kêu đau ngực dữ dội hơn, ho và nấc.
c. Thể bán cấp: gặp ở số ít bệnh nhân mà bệnh cảnh dễ nhầm với viêm màng ngoài tim cấp, nôn, tụt huyết áp.
d. Khám thấy các dấu hiệu của ép tim cấp đột ngột: giãn tĩnh mạch cảnh, mạch đảo, tiếng tim mờ..
2. Các xét nghiệm chẩn đoán:
a. Điện tâm đồ: có hình ảnh nhịp bộ nối hoặc tự thất, điện thế ngoại vi thấp, sóng T cao nhọn ở các chuyển đạo tr ớc tim. Một số bệnh nhân biểu hiện nhịp chậm tr ớc khi vỡ thành tự do.
b. Siêu âm tim: cho phép nhìn thấy hình ảnh ép tim cấp và có thể cho phép nhìn thấy chỗ vỡ.
3. Điều trị:
a. Biện pháp điều trị tái t ới máu làm giảm bớt tỷ lệ bị vỡ thành tim.
b. Mục đích là phải nhanh chóng nhận biết đ ợc tình trạng vỡ tim và tiến hành mổ cấp cứu.
c. Điều trị nội khoa chỉ đóng vai trò tạm thời khi hồi sức và trong lúc đ a đến phòng mổ. Dùng thuốc vận mạch và truyền dịch để duy trì huyết áp.
d. Nhanh chóng chọc dịch màng tim nếu xác định là có ép tim cấp trong lúc thu xếp cuộc mổ.
e. Phẫu thuật tối cấp cứu là biện pháp duy nhất có thể cứu sống đ ợc bệnh nhân trong tr ờng hợp bị vỡ thành tự do tim.
D. Giả phình thành tim
1. Triệu chứng lâm sàng:
a. Giả phình thành thất th ờng có tiến triển thầm lặng và th ờng đ ợc phát hiện tình cờ khi làm các thăm dò chẩn đoán. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có biểu hiện của các cơn tim nhanh tái phát và suy tim.
b. Thăm khám có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tâm tr ơng hoặc tiếng thổi theo t thế do dòng máu xoáy qua lỗ thủng vào chỗ phình.
c. Bản chất bệnh lý của giả phình thành thất là do vỡ một chỗ nhỏ của thành tự do thất và đ ợc màng ngoài tim cùng huyết khối thành bao bọc lại. Giữa túi phình và thất vẫn còn liên hệ với nhau nhờ lỗ thủng.
2. Các xét nghiệm chẩn đoán:
a. Xquang tim phổi: thẳng có thể thấy hình ảnh bóng tim bất th ờng với một chỗ lồi t ơng ứng với túi phình.
b. Điện tâm đồ: có thể cho thấy hình ảnh ST chênh vòm cố định giống tr ờng hợp bị phình thất.
c. Siêu âm tim: có thể giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chụp cộng h ởng từ (MRI) cũng là một biện pháp khá chính xác để chẩn đoán bệnh.
3. Điều trị: Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc bất kể kích cỡ hoặc triệu chứng của túi giả phình này nh thế nào để ngăn ngừa việc vỡ thứ phát của túi giả phình này.
E. Phình vách thất
1. Triệu chứng lâm sàng:
a. Thể cấp: Khi một vùng cơ tim rộng bị giãn ra thì nhanh chóng dẫn đến suy tim hoặc sốc tim. Những bệnh nhân bị NMCT ở vị trí có ảnh h ởng đến vùng mỏm th ờng là có nguy cơ cao nhất.
b. Thể mạn tính: Là những thể phình vách thất tiến triển từ từ sau hơn 6 tuần. Chúng xảy ra ở 10-30% các tr ờng hợp NMCT. Những bệnh nhân này th ờng có các triệu chứng của suy tim, rối loạn nhịp thất, tắc mạch đại tuần hoàn..
c. Khám tim: Đôi khi có thể phát hiện đ ợc vùng bị phình của thất thông qua sờ mỏm tim hoặc gõ tim. Còn phần lớn các tr ờng hợp là có thể thấy tiếng ngựa phi ở những bệnh nhân đã suy giảm nhiều chức năng thất trái.
2. Sinh lý bệnh:
Phình vách thất là một vùng cơ thất bị giãn ra do vùng đó bị hoại tử do động mạch vành nuôi d ỡng t ơng ứng bị tắc. Nếu ĐMV bị tắc đ ợc giải phóng càng sớm thì nguy cơ bị phình vách thất càng thấp. Quá trình phình vách thất là phối hợp nhiều cơ chế trong đó quá trình tái cấu trúc (remodeling) cơ tim là rất quan trọng.
3. Các thăm dò cận lâm sàng:
a. Điện tâm đồ:
ã Nếu phình vách thất xảy ra cấp tính thì sóng ST chênh lên cố định mặc dù ĐMV có đ ợc tái t ới máu.
ã Nếu phình vách thất xảy ra từ từ thì ST chênh lên tồn tại khoảng hơn 6 tuần.
b. Xquang tim phổi: thấy hình ảnh một vùng bóng tim phình ra t ơng ứng với vùng cơ thất bị phình.
c. Siêu âm tim: là một thăm dò có giá trị giúp chẩn đoàn xác định bệnh, định khu, đánh gía các biến chứng, chức năng thất, huyết khối. Đặc biệt siêu âm giúp chẩn đoán với gỉa phình thất (trong phình vách thất thật thì cổ vào rộng còn giả phình thì cổ vào hẹp).
d. Chụp cộng h ởng từ: cũng giúp xác định phình vách thất.
4. Điều trị:
a. Điều trị nội khoa:
ã Phình cấp: Nên nhanh chóng điều trị tình trạng suy tim bằng các thuốc giãn mạch truyền tĩnh mạch và đặt bóng bơm ng ợc dòng trong ĐMC. Cho thuốc ức chế men chuyển sớm là một biện pháp quan trọng ngăn ngừa đ ợc quá trình tái cấu trúc và lan rộng của vùng nhồi máu. Vì quá trình lan rộng của nhồi máu xảy ra rất sớm nên cần cho thuốc ức chế men chuyển sớm trong vòng 24 giờ của NMCT cấp (nếu huyết áp không quá thấp).
ã Phình mạn tính: Các thuốc dùng để điều trị suy tim do phình mạn tính vách thất là: ức chế men chuyển, lợi tiểu hoặc có thể cho Digoxin.
ã Chống đông: Các thuốc kháng vitamin K đ ờng uống đ ợc chỉ định ở những bệnh nhân có phình vách thất mà có huyết khối bám thành. Tr ớc tiên nên cho Heparin trong vòng vài ngày và cũng bắt đầu luôn bằng các thuốc chống đông dạng uống loại kháng vitamin K. Khi điều trị, nên chỉnh liều sao cho INR từ khoảng 2-3 trong vòng 3-6 tháng. Đối với những phình vách thất dù lớn mà không thấy hình ảnh huyết khối bám thành thì ng ời ta cũng ch a rõ lợi ích và chỉ định của kháng vitamin K. Đối với những bệnh nhân có phình vách thất mà chức năng thất trái rất kém thì nên cho thuốc chống đông đ ờng uống trong ít nhất 3 tháng sau NMCT cấp.
b. Điều trị can thiệp:
ã Những bệnh nhân bị nhồi máu thì can thiệp ĐMV càng sớm càng tốt giúp ngăn chặn quá trình giãn thành thất và tái cấu trúc. Can thiệp muộn sau 12 giờ vẫn có thể có ích nh ng sau 24 giờ thì có thể không cải thiện đ ợc tình hình phình vách thất.
ã Đối với những bệnh nhân có phình vách thất mà có rối loạn nhịp thất nguy hiểm thì có thể cân nhắc việc cấy máy phá rung tự động trong buồng tim (ICD).
c. Ngoại khoa: Đối với những bệnh nhân phình vách thất có suy tim dai dẳng hoặc rối loạn nhịp tim nặng nề thì có thể cân nhắc điều trị ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa có thể cắt đóng đoạn phình hoặc làm một miếng vá ở đó để duy trì đ ợc thể tích thất trái. Cũng nên cân nhắc việc điều trị tái t ới máu động mạch vành tr ớc đó.
II. Các rối loạn nhịp
Trong NMCT, biến chứng rối loạn nhịp tim là rất th ờng gặp ở các mức độ khác nhau (90% các tr ờng hợp). Có thể gặp tất cả các loại rối loạn nhịp khác nhau (xin tham khảo chi tiết ở phần các rối loạn nhịp tim).
A. Rối loạn nhịp thất
1. Ngoại tâm thu thất: hay gặp, cần theo dõi tốt, điều chỉnh các rối loạn điện giải. Thuốc chẹn bêta giao cảm có thể có tác dụng tốt. Một số tác giả a dùng Amiodarone.
2. Nhịp tự thất gia tốc: hay gặp ở bệnh nhân có hội chứng tái t ới máu, đề phòng cơn nhanh thất hoặc rung thất.
3. Nhịp nhanh thất và rung thất: là tình trạng cấp cứu và cần xử trí theo đúng nh phác đồ ngừng tuần hoàn.
B. Rối loạn nhịp trên thất: có thể gặp các rối loạn nh :
1. Nhịp nhanh xoang.
2. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.
3. Rung nhĩ.
4. Nhịp bộ nối.
C. Các rối loạn nhịp chậm
1. Nhịp chậm xoang: hay gặp ở bệnh nhân NMCT sau d ới, cần điều trị khi có ảnh h ởng đến huyết động.
2. Bloc nhĩ thất từ cấp I đến cấp III: Nếu bloc độ cao ảnh h ởng đến huyết động thì cần cấp cứu theo phác đồ và chú ý đặt máy tạo nhịp tạm thời sớm. Chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời:
a. Vô tâm thu;
b. Bloc nhĩ thất cấp III;
c. Nhịp chậm xoang hoặc bloc nhĩ thất độ thấp nh ng có ảnh h ởng đến huyết động.
III. Suy chức năng thất trái và sốc tim
Rối loạn chức năng thất trái là diễn biến khó tránh khỏi sau NMCT, chỉ tuỳ theo mức độ nhẹ hay nặng. Mức độ suy chức năng thất trái liên quan đến vùng tổn th ơng nhiều hay ít. Bệnh nhân NMCT với vùng tổn th ơng nhỏ có thể gây rối loạn vận động một vùng cơ tim nh ng không gây giảm chức năng đáng kể toàn bộ thất trái. Tuy nhiên, khi nhồi máu diện rộng, đặc biệt là vùng tr ớc hoặc ở nữ giới, ng ời cao tuổi, tiểu đ ờng… là những yếu tố dự báo nguy cơ cao của suy tim trái nặng và sốc tim.